O Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu, em 18 de setembro de 2025, o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265, que discutia a obrigatoriedade de planos de saúde cobrirem tratamentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Por maioria (7×4), o Tribunal reconheceu a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, mas delimitou critérios mais objetivos para evitar insegurança jurídica e preservar o equilíbrio econômico do setor.
A decisão reafirma que o rol da ANS deve ser considerado referência mínima obrigatória, funcionando como base para contratos e regulações. No entanto, abre a possibilidade de que tratamentos fora dessa lista possam ser autorizados em situações excepcionais, desde que cumpridos requisitos técnicos cumulativos.
Critérios técnicos cumulativos estabelecidos pelo STF
O STF estabeleceu cinco requisitos que devem ser obrigatoriamente cumpridos em conjunto para que um tratamento fora do rol da ANS possa ser exigido dos planos de saúde.
Entre eles: prescrição por médico ou dentista responsável, ausência de negativa expressa ou de análise pendente pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação científica robusta de eficácia e segurança, além do registro do tratamento na Anvisa.
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, destacou que a lei de 2022, ao ampliar de forma genérica as hipóteses de cobertura, poderia gerar insegurança jurídica, estimular a judicialização e enfraquecer a função regulatória da ANS.
Para evitar esse cenário, o STF alinhou os parâmetros da saúde suplementar aos já fixados em casos de fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), reforçando a importância da medicina baseada em evidências.
Outro ponto relevante do julgamento foi o papel atribuído ao Poder Judiciário. O Tribunal estabeleceu que decisões judiciais que tratem de pedidos de cobertura fora do rol devem verificar a negativa prévia do plano, consultar órgãos técnicos como o NATJUS e respeitar os critérios fixados pelo STF. Assim, busca-se evitar decisões isoladas que possam desorganizar o sistema e garantir maior coerência regulatória.
Com essa definição, os planos de saúde deverão adotar maior rigor técnico, transparência e documentação em suas análises, além de revisar protocolos internos para adequação às novas diretrizes. Para os beneficiários, a decisão contribui para maior clareza quanto às hipóteses em que tratamentos fora do rol poderão ser exigidos.
Paulo Bezerra de Menezes Reiff – paulo@reiff.com.br
Raphael Henrique Figueiredo de Oliveira – r.figueiredo@reiff.com.br
