De acordo com o entendimento do STJ, a área geográfica de abrangência do contrato do plano de saúde é limitada ao território nacional. Isso porque a legislação, especificamente o art. 10[1] da Lei 9.656/1998, determina que as operadoras devem fornecer cobertura “realizada exclusivamente no Brasil”.
Além disso, o art. 16, inciso X[2], da mesma lei estabelece que os contratos devem indicar claramente a “área geográfica de abrangência”, que, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, corresponde ao território em que a operadora está obrigada a garantir as coberturas contratadas.
Portanto, salvo disposição contratual em contrário, as operadoras não possuem a obrigação de custear tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, uma vez que o legislador expressamente excluiu essa obrigação, não sendo aplicável a regra do art. 10, §13[3], da Lei 9.656/1998 nesses casos.
Nesse sentido, a Terceira Turma do STJ já havia decidido anteriormente que a conduta da operadora de negar cobertura e reembolso de procedimento internacional tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com o beneficiário (REsp n. 1.762.313/MS).
O entendimento firmado pelo STJ indica que a área geográfica de abrangência do contrato é limitada ao território nacional, de modo que as operadoras não possuem a obrigação de custear exames ou procedimentos realizados no exterior, salvo se houver previsão contratual em sentido contrário.
[1] Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto […]
[2] Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: […] X – a área geográfica de abrangência.
[3] Art. 10 [….] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: […] I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou […] II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Paulo Bezerra de Menezes Reiff – paulo@reiff.com.br
Raphael Henrique Figueiredo de Oliveira – r.figueiredo@reiff.com.br
