A judicialização da saúde referente aos serviços oferecidos por empresas privadas (saúde suplementar), como planos de saúde e seguros, tem colocado em evidência a tensão entre a atuação das operadoras de planos de saúde e os direitos dos usuários à cobertura médico-assistencial.

Um dos pontos de controvérsia diz respeito à responsabilização civil pelas negativas indevidas de cobertura contratual: seria necessário demonstrar efetivo abalo psíquico ou agravamento do quadro clínico, ou o simples descumprimento contratual já caracterizaria, por si, dano moral indenizável?

Diante da multiplicidade de ações com essa mesma controvérsia, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu afetar, sob a relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, o julgamento do tema ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365), que tem por objeto a definição da seguinte questão jurídica: “definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde.”

A afetação foi aprovada por unanimidade, com a consequente suspensão dos recursos especiais e agravos em recurso especial que tratem da mesma matéria no STJ e nos tribunais de segundo grau (art. 256-L do RISTJ).

A controvérsia gira em torno da aplicação da teoria do dano moral in re ipsa, ou seja, da possibilidade de se presumir a ocorrência de lesão extrapatrimonial sempre que há recusa injustificada por parte da operadora, independentemente de provas adicionais de prejuízo concreto.

A jurisprudência do STJ, tanto na Terceira quanto na Quarta Turma, apresenta decisões em diferentes sentidos sobre o tema. Em alguns precedentes, reconhece-se a possibilidade de indenização por danos morais presumidos em hipóteses específicas, como negativa de atendimento emergencial ou recusa reiterada de cobertura. Em outros, adota-se a compreensão de que a configuração do dano moral exige a comprovação de abalo psicológico, agravamento do estado de saúde ou outro prejuízo extrapatrimonial concreto, não sendo o inadimplemento contratual, isoladamente, suficiente para justificar a reparação.

Ao submeter o tema à sistemática dos recursos repetitivos, o STJ buscará consolidar o tratamento da matéria. A tese a ser firmada deverá repercutir diretamente na condução das ações indenizatórias por negativa de cobertura, permitindo uma uniformização dos critérios para o reconhecimento — ou não — do dano moral.

Paulo Bezerra de Menezes Reiff – paulo@reiff.com.br

Raphael Henrique Figueiredo de Oliveira – r.figueiredo@reiff.com.br